Q1 인터넷으로 부양가족의 진료내역, 열람이 가능한가?
→ 인터넷 진료내역통보 서비스는 국민의 알 권리 신장 및 진료내역의 상시 확인 체제 구축에 따른 의료기관의 진료비 청구의 투명성 확보가 목적이다. 서비스 이용을 원하는 가입자는 우선 인터넷상에서 회원으로 가입 후 공인인증서를 이용하여 [홈페이지 중앙에 위치한 진료내역 보기 선택 또는 개인회원 > 보험급여 및 진료내역 > 진료내역]에서 본인의 진료 내역만을 확인할 수 있으며 가족 간에는 진료내역을 조회할 수 없다. 일반적으로 질병 및 진료에 관한 사항은 개인신상에 관한 고유 정보로서 부부 간이라도 진료내역이 악용될 소지가 있어 제한하고 있다. 단, 만20세 미만인 경우 부모가(법정대리인) 서비스 이용신청을 할 때 함께 신청하여 조회할 수 있으며 20세 이상은 본인이 가입하여 진료내역을 열람할 수 있다.

Q2 어떤 경우에 보험급여가 제한되나?
→ 보험급여제한 사유는 여러 가지가 있는데, 그 중 대표적인 것이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때이며, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때 등이 있다.
중대한 과실로 인한 범죄행위의 유형으로는 무면허, 음주운전 등 도로교통사고처리특례법 제3조 제2항 각호의 1에 해당하는 항목 위반사고, 강도, 절도, 방화, 실화로 인한 사고 등이 있으며, 고의사고의 유형으로는 음독, 투신, 분신 등 자살기도 행위, 자해행위에 의한 사고 등이 있다. 그러나 정신병 질환자가 자해행위를 하였을 때에는 동 행위에 대한 인식능력이 없기 때문에 보험급여를 제한하지 않으며, 보험급여제한의 주체는 요양 기관이 아닌 보험자인 공단이다.

Q3 보험료 체납으로 인한 급여제한 대상이 되면 어떠한 건강보험에서 어떠한 제제가 있나?
→ 급여제한 대상자가 급여제한 시작일 이후 병ㆍ의원, 약국 등을 이용할 경우 공단은 이건을 발췌하여 급여제한 대상자에게 ‘급여비 환수예정통지’(보험료 체납 후 진료사실이 있음을 통지)를 하고, 보험급여비 환수예정통지에 의한 체납보험료 납부기간 내에 체납 보험료를 완납(분할납부신청 후 완납 포함)하면 진료 당시로 소급하여 정당급여로 인정하나, 보험료 납부기한 동안 체납보험료을 미납할 경우 공단에서 부담한 진료비를 기타징수금 (보험료 체납 후 진료비)으로 환수하게 된다.

Q4 구상권을 행사하는 경우는?
→ 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자(피부양자)에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻어 구상권을 행사한다.
구상권 행사의 요건으로는 보험급여가 제3자의 행위로 인하여 발생하였을 때, 공단이 피해자에게 보험급여를 하였을 때, 손해배상청구권이 발생하였을 때이다.

국민건강보험공단 양산지사 1577-1000