Q1. 급여제한여부조회제도란?
A1. 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고 등으로 상처를 입고 요양기관(병원)에서 진료받는 경우 해당 요양기관에서는 건강보험 적용 여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용 여부를 조회해야 한다. 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 뒤 건강보험 적용 여부를 결정하여 요양기관과 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 한다.
 
Q2. 급여제한여부 조회대상은?
A2. ▶교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 ▶사고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때 ▶업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등이다.

Q3. 급여제한여부 조회절차는? 
A3. 요양기관에 보험급여를 신청하면 급여제한 여부를 조회한다. 이후 수진자의 상병 발생 경위 확인과 요양기관, 경찰서 등에서 관련 자료를 확보하고, 보험급여 적용 여부를 결정해 접수일로부터 7일 이내 급여제한 여부를 결정 통보한다.

국민건강보험 양산지사 1577-1000