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지난 1일부터 모든 병·의원에서 7개 질병군의 입원진료비 부담이 줄어들었다. 최근 이슈가 되고 있는 ‘포괄수가제’ 때문이다. 말도 어려운 이 제도, 이 이야기도 옳게 들리고 저 이야기도 옳게 들린다.

최건강(26) 씨는 지난 3월 제왕절개술을 통해 아들을 출산했다. 퇴원하면서 낸 비용은 입원료, 식대, 수술비 등을 포함해 모두 174만원, 그 중 74만원을 냈다. 그런데 같은 제왕절개술을 받은 친구는 다른 병원에서 진료비가 150만원이 나왔고 그 중 27만원을 냈다고 털어놨다. 차이는 서로 다른 진료비 산정 기준 때문이었다. 최 씨가 입원한 병원은 ‘행위별수가제’를 적용했지만, 친구는 ‘포괄수가제’를 시행 중인 병원에 갔기 때문. 도대체 뭐가 다르길래 차이가 이렇게 나는가? 

 정리_최용희 기자 yonghee32@ysnews.co.kr  자료_양산시 보건소

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포괄수가제 VS 행위별수가제
 
병원에서는 진료비를 지불하는 방식을 놓고 크게 포괄수가제 또는 행위별수가제라는 용어를 쓰고 있다. 일단 말부터 쪼개보자. 포괄수가제는 쉽게 말하면 진료비(병원비) 정액제다. 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 모든 진료를 하나로 묶는다는 의미에서 ‘포괄’, 진료비라는 의미에서 ‘수가’라는 단어가 합쳐진 용어다. 검사, 수술, 투약 등 치료과정이 비슷한 입원환자를 분류해 미리 정해진 진료비만 내도록 하는 방식으로 물건으로 치면 정찰제에 해당한다.

행위별수가제는 아주 간단하다. 병원에서 받은 치료비, 처방받은 주사나 약 등을 포함해 추가적인 검사나 진료비용까지 일일이 따로 계산해서 모두 더하는 방식이다. 치료행위 하나하나가 모조리 병원비에 반영되기 때문에 검사를 많이 할수록, 더 좋은 약을 쓰고 주사를 많이 맞을수록 금액이 올라간다. 당연히 진료행위마다 진료비가 각각 추가적으로 계산되기 때문에 진료가 모두 끝나야 지급할 가격이 정해진다.

 왜  포괄수가제를 택해야 하는가
‘환자의 부담  줄이자’ ‘보장성 확대’

포괄수가제는 진찰료, 검사료, 입원료, 약값 등에 따로 가격을 매긴 뒤 합산하는 행위별수가제가 진료를 늘릴수록 의사 수입이 많아지는 구조적 한계 때문에 과잉진료와 의료비 급증을 야기한다는 지적에 따라 대안으로 도입됐다.

지난 1일부터 시행된 포괄수가제는 4개 진료과의 7개 질병군으로, 발생빈도가 높고 비교적 합병증이 적은 안과의 백내장수술(수정체수술), 이비인후과의 편도수술, 외과의 항문 수술(치질 등), 탈장수술(사타구니와 대퇴부), 맹장수술, 산부인과의 제왕절개분만, 자궁과 자궁부속기관(난소, 난관 등)수술이 대상이며 전국 모든 병원과 의원에서 시행된다.

포괄수가제는 이미 2002년부터 일부 병원에서 시범으로 시행해 오던 것으로, 2011년 말 기준 전체 의료기관의 71.5%에서 현재 전국 병원급 2천511개, 의원급 452개로 포괄수가제를 확대 적용되고 있다.

포괄수가제의 장점은 바로 ‘보장성 확대’다. 이게 무슨 말이냐면, 환자의 입장에서는 내 치료비를 건강보험이 부담해주는 부분이 늘어나고 내가 부담해야 되는 부분이 줄어든다는 것이다. 예를 들어, 맹장수술에 쓰는 창상봉합 액상접착제(찢어진 상처를 붙이기 위한 액체 접착제)가 예전에는 7만원 정도를 전부 부담해야(비급여 항목)했던 부분들이 포괄수가제에서는 80%를 건강보험이 부담하고 환자는 20%만 부담하게 된다.

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‘표준 진료비 묶음’ 적용으로
 진료비 얼마나 내려갈까? 

그동안 병원에서 원무 창구를 여기저기 옮겨가며 접수하랴 수납하랴 번잡하고 힘들었다. 또 예상치 못하게 늘어난 진료비에 당황한 적이 있을 것이다. 포괄수가제 시행으로 질환마다 진료 행위를 정해두기 때문에 환자들은 접수 당일부터 병원비가 얼마나 나올지 예측하고 준비하는 데 수월해진다. 

불필요한 진료와 번거로운 의료절차를 간소화시키면서 해당 7개 질병군의 입원진료비 비용부담은 평균 21% 줄어든다. 또 7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐만 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있었던 질병에 관한 치료비까지 포괄수가제에 포함된다.

진료금액은 환자나 질환의 중증도, 시술 방법, 연령 등을 고려해 78개로 세분화되며 312개 가격으로 책정된다. 제왕절개술의 경우 현재 평균진료비가 39만7천169원이지만 포괄수가제 적용에 따른 진료비는 29만5천251원으로 환자부담금이 25.7%(10만1천918원) 줄어든다. 탈장수술은 29만2천979원에서 21만3천837원으로 27%(7만 9142원)줄어든다.

 7월 각 7개 질병군 ‘포괄수가제’
어떤 환자 대상으로 이루어지나?

포괄수가제는 7개 질병군의 수술과 입원환자만을 대상으로 한다. 입원 전이나 퇴원 후 받은 진료비는 외래진료비로 해당돼 포괄수가제 항목에 적용되지 않으므로 별도로 계산해야 한다. 또 수술 시 사용하는 모든 처치가 건강보험급여 항목에 포함되지는 않는다. 수술에 꼭 필요하지 않은 일부 항목은 여전히 건강보험의 비급여로 분류돼 환자가 전액을 내야 한다.

기간 중 환자의 선택진료비(특진비)도 포괄수가제 포함 대상이 아니다. 또한 입원환자 식대는 현재 방식대로 환자가 50%를 부담 한다. 또 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등과 예방진료, 상급병실료 차액, 초음파 검사 등에 대해서는 포괄수가제가 적용되지 않는다. 응급진료를 위해 구급차를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료, 각종 수술 후 통증관리를 위한 자가 통증조절법(PCA, 무통주사)에 소용된 비용도 포괄수가제에서 제외된다.
                                                                                   
‘포괄수가’ 진료비 미리 알아보고
 우리 동네 포괄수가제 병원 찾아가자
 
 건강보험심사평가원은 홈페이지(www.hira.or.kr)와 스마트폰 앱을 통해 ‘포괄수가제 실시기관 찾기 서비스’와 ‘포괄수가 진료비 알아보기’ 서비스를 제공하고 있다.
 포괄수가제 실시의료기관을 간편하게 조회할 수 있도록 홈페이지나 모바일 포괄수가제 안내 페이지에 접속해 ‘포괄수가제 병·의원 찾기’ 메뉴에서 지역과 ‘포괄수가 7개 질병군’ 선택 후 검색버튼을 누르면 포괄수가제 실시기관 목록과 관련 정보를 자세히 볼 수 있다.
‘포괄수가 진료비 알아보기’ 메뉴는 자신에게 맞는 조건을 선택 후 검색하면 포괄수가 진료비를 계산해 준다. 이를 통해 그동안 가늠하기 어려웠던 병원비를 미리 예측할 수 있다.